Esta es una de las preguntas que más escucho cuando una mujer recibe un diagnóstico de cáncer de mama:

“Doctora, ¿qué es mejor: quitarme toda la mama o conservarla?”

Y mi respuesta suele empezar de la misma manera:

No existe una cirugía mejor para todas las mujeres. Existe una cirugía adecuada para cada situación.

Y, en algunos casos, existe más de una opción oncológicamente razonable.

Cuando esto ocurre, la decisión no debería reducirse simplemente a elegir entre “quitar más” o “quitar menos”.

Hay que comprender qué aporta realmente cada alternativa, qué riesgos tiene y, sobre todo, qué aspectos son importantes para la mujer que tiene que vivir con esa decisión.

¿Qué es la cirugía conservadora de la mama?

La cirugía conservadora consiste en extirpar el tumor con un margen de tejido sano intentando preservar el resto de la mama.

Puedes escuchar diferentes términos para referirse a procedimientos de este tipo: tumorectomía, cuadrantectomía, cirugía conservadora o cirugía oncoplástica, dependiendo de la técnica y de la situación concreta.

El objetivo no es simplemente “quitar el bulto”.

El objetivo es conseguir un tratamiento oncológicamente adecuado intentando conservar la mama y obtener un resultado anatómico y estético satisfactorio.

En muchas pacientes, la cirugía conservadora se complementa posteriormente con radioterapia.

¿Qué es una mastectomía?

La mastectomía implica extirpar prácticamente todo el tejido mamario.

Existen diferentes tipos de mastectomía y, dependiendo de las características del tumor y de cada paciente, puede conservarse o no parte de la piel y, en determinados casos, el complejo areola-pezón.

Además, una mastectomía puede realizarse:

sin reconstrucción;
con reconstrucción inmediata;
o dejando la reconstrucción para otro momento.

Y esto es importante:

Reconstruirse no es obligatorio.

No realizar una reconstrucción también puede ser una opción perfectamente válida para algunas mujeres.

Entonces, ¿la mastectomía es más segura?

Esta es probablemente una de las ideas más importantes que quiero explicar.

Es comprensible pensar:

“Si me quitan toda la mama, tendré menos posibilidades de que el cáncer vuelva y viviré más”.

Pero en pacientes adecuadamente seleccionadas con cáncer de mama precoz, realizar una mastectomía no implica necesariamente una mayor supervivencia que realizar cirugía conservadora seguida del tratamiento complementario indicado.

La cirugía conservadora es un tratamiento oncológico establecido desde hace décadas.

Por tanto, cuando ambas alternativas son apropiadas, elegir una mastectomía no significa automáticamente estar eligiendo un tratamiento más eficaz contra el cáncer.

Esta diferencia es fundamental porque algunas mujeres llegan a la consulta pensando que tienen que elegir entre:

“conservar la mama”

“estar más segura”.

Y muchas veces esa no es la verdadera elección.

¿Puede volver el cáncer después de una cirugía conservadora?

Sí.

Puede producirse una recidiva local después de una cirugía conservadora.

Pero también puede producirse una recidiva después de una mastectomía.

Ninguna cirugía puede garantizar un riesgo cero.

El riesgo individual depende de numerosos factores relacionados con el tumor, su biología, el tratamiento recibido y las características de cada paciente.

Por eso no debemos convertir una decisión compleja en una afirmación aparentemente sencilla como:

“Cuanto más tejido quite, menos posibilidades tengo de que vuelva”.

La realidad es más compleja.

¿Cuándo puede recomendarse una mastectomía?

Hay situaciones en las que conservar la mama no es posible, no es aconsejable o no ofrece un resultado adecuado.

Por ejemplo, puede influir:

la extensión de la enfermedad dentro de la mama;
la relación entre el tamaño del tumor y el tamaño de la mama;
la existencia de determinadas lesiones en diferentes zonas;
la posibilidad de obtener márgenes quirúrgicos adecuados;
la posibilidad o no de administrar radioterapia cuando esta sea necesaria;
determinados antecedentes o circunstancias individuales;
algunas situaciones relacionadas con predisposición genética;
o la imposibilidad de conseguir un resultado razonable mediante cirugía conservadora.

Pero estas circunstancias deben valorarse individualmente.

Tener cáncer de mama no significa automáticamente necesitar una mastectomía.

¿Y cuándo podemos conservar la mama?

Cuando podemos extirpar adecuadamente la enfermedad conservando suficiente tejido mamario y la paciente puede recibir los tratamientos complementarios necesarios, la cirugía conservadora puede ser una excelente opción.

Además, las técnicas de cirugía oncoplástica han ampliado nuestras posibilidades.

La cirugía oncoplástica combina principios de cirugía oncológica y técnicas de remodelación mamaria. En determinadas pacientes permite realizar resecciones más amplias intentando mantener una forma y simetría mamarias adecuadas.

Pero tampoco debemos caer en el extremo contrario.

Conservar la mama no debe convertirse en un objetivo a cualquier precio.

La prioridad sigue siendo realizar un tratamiento oncológicamente adecuado.

“Doctora, si fuera usted, ¿qué elegiría?”

Es otra pregunta que escucho con frecuencia.

Y entiendo perfectamente por qué se formula.

Cuando tenemos miedo queremos que alguien en quien confiamos nos diga:

“Haz esto”.

Pero cuando existen dos opciones médicamente razonables, mi trabajo no debería consistir únicamente en decirte cuál elegiría yo.

Porque yo no voy a vivir con las consecuencias de esa decisión.

Mi responsabilidad es ayudarte a comprender:

qué opciones tienes,

qué beneficios y riesgos tiene cada una,

qué sabemos y qué incertidumbres existen,

y después averiguar contigo:

qué es importante para ti.

Dos mujeres pueden tomar decisiones diferentes y ambas pueden ser correctas

Imaginemos dos mujeres con una situación oncológica en la que tanto la cirugía conservadora como la mastectomía son alternativas razonables.

Una puede pensar:

“Para mí es muy importante conservar mi mama siempre que sea seguro hacerlo”.

Otra puede decir:

“Aunque sé que una mastectomía no me garantiza que el cáncer no vuelva, yo me sentiría más tranquila eligiéndola”.

Las dos preferencias merecen ser escuchadas.

Pero para que una preferencia pueda formar parte de una buena decisión tiene que estar basada en información correcta y expectativas realistas.

No deberíamos elegir una mastectomía creyendo que garantiza que el cáncer nunca volverá.

Ni elegir cirugía conservadora pensando que siempre será una intervención pequeña, sin posibles reintervenciones, cambios estéticos o tratamientos posteriores.

La decisión no es solamente oncológica

Cuando existen varias alternativas razonables, hay aspectos personales que pueden adquirir mucha importancia.

Por ejemplo:

¿Qué importancia tiene para mí conservar mi mama?

¿Cómo me siento ante la posibilidad de una mastectomía?

¿Qué importancia tiene para mí evitar una reconstrucción?

¿Cómo valoro la posibilidad de necesitar radioterapia?

¿Qué resultado corporal estoy dispuesta a aceptar?

¿Cómo me siento ante la posibilidad de necesitar otra cirugía?

¿Qué es lo que más miedo me produce de cada alternativa?

Estas preguntas no sustituyen los criterios médicos.

Los complementan.

¿Una mastectomía evita siempre la radioterapia?

No.

Otra idea frecuente es pensar:

“Si me hago una mastectomía, seguro que no necesitaré radioterapia”.

No siempre es así.

La necesidad de radioterapia después de una mastectomía depende de diferentes características de la enfermedad y del riesgo individual.

Por tanto, si una de las razones por las que estás considerando una mastectomía es evitar la radioterapia, merece la pena preguntar antes:

“En mi caso concreto, ¿una mastectomía garantiza que no necesitaré radioterapia?”

La respuesta puede ser no.

¿Y qué ocurre con la reconstrucción?

Si se plantea una mastectomía, aparece otra decisión:

¿Quiero reconstruirme?

Y después pueden aparecer muchas más:

¿Reconstrucción inmediata o diferida?

¿Con implantes o con tejido propio?

¿Conservar el pezón cuando sea oncológicamente posible?

¿Y si prefiero no reconstruirme?

Es importante no presentar la reconstrucción como el paso obligatorio después de una mastectomía.

La reconstrucción mamaria es una opción, no una obligación.

Y necesita su propia conversación.

Antes de decidir, haz estas preguntas

Si tienes que elegir entre cirugía conservadora y mastectomía, intenta salir de la consulta pudiendo responder a estas cuestiones:

1. ¿Las dos opciones son oncológicamente adecuadas en mi caso?

2. ¿Cambiaría mi supervivencia eligiendo una u otra?

3. ¿Cuál es mi riesgo de recidiva con cada alternativa?

4. ¿Necesitaré radioterapia con cirugía conservadora?

5. ¿Podría necesitarla también después de una mastectomía?

6. ¿Qué resultado estético podemos esperar con cada opción?

7. ¿Qué complicaciones y posibilidades de nuevas intervenciones tiene cada alternativa?

8. Si necesito una mastectomía, ¿qué opciones tengo respecto a la reconstrucción?

Y añadiría una novena pregunta que considero especialmente importante:

9. ¿Tengo que decidir esto ahora o dispongo de tiempo para pensarlo?

La mejor cirugía no siempre es la más grande

Durante años he investigado cómo toman las mujeres decisiones relacionadas con la cirugía del cáncer de mama.

Y una de las cuestiones que más me interesa es precisamente esta:

qué ocurre cuando la medicina puede ofrecer más de una alternativa razonable.

La toma de decisiones compartida no consiste en entregar a una paciente una lista de opciones y decirle:

“Elige”.

Consiste en acompañarla durante el proceso.

El profesional aporta el conocimiento médico, la evidencia y su experiencia.

La paciente aporta algo que ningún estudio científico puede determinar por ella:

sus valores, sus preferencias, sus circunstancias y aquello que está dispuesta, o no, a aceptar.